Đại cương về các phương pháp vô cảm

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM Ths Bs Châu Thị Mỹ An ĐỊNH NGHĨA: Vô cảm: phương pháp ngăn chặn/ cắt đứt các xung động của dẫn truyền thần kinh hướng tâm làm giảm/ mất một phần/ toàn bộ cảm nhận đau một cách tạm thời. Vô cảm = mất cảm giác ± mất ý thức + dãn cơ + an toàn PHÂN LOẠI: Vô cảm toàn thể = Gây mê: Tác động ở những vùng vỏ và trung tâm cao à mất cảm giác toàn thân + mất ý thức (tạm thời và có thể hồi phúc hoàn toàn) Phương tiện: thuốc tĩnh mạch/ hô hấp Thôi miên Vô cảm vùng = Gây tê: Chặn đường thần kinh cảm giác hướng tâm từ ngoại biên à giảm/ mất cảm giác ở 1 vùng cơ thể Phương tiện: châm tê Thuốc TÁC ĐỘNG CỦA GÂY MÊ: Ức chế thần kinh Ức chế hô hấp Ức chế huyết động Ức chế tạo nhiệt VAI TRÒ CỦA NGƯỜI GÂY MÊ: Trước mổ: Khám tiền mê, đánh giá bệnh nhân Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, thông tin cho bệnh nhân Lên kế hoạch gây mê, hồi sức sau mổ Thăm bệnh nhân trước mổ Trong mổ: Chuẩn bị phương tiện và thuốc cần thiết Kiểm tra lại bệnh nhân, ổn định bệnh nhân trên bàn mổ Đặt các phương tiện theo dõi, truyền dịch: Điện tim: 3 hoặc 5 chuyển đạo, theo dõi ST SpO2 Huyết áp: không xâm lấn hay xâm lấn Thán đồ Nhiệt độ Phân tích nồng độ khí thở và khí mê Đường truyền ngoại biên, trung tâm Tiền mê: từ lúc chuẩn bị đến khi bắt đầu cho thuốc mê vào cơ thể Mục đích: BN an tâm, bớt lo lắng, giảm phản xạ bất lợi, giảm tai biến, giảm thuốc mê sử dụng Phương tiện: chuẩn bị tâm lý, thuốc an thần, giảm tiết dịch dạ dày, chống nôn ói, chống co thắt khí phế quản Khởi mê: từ lúc cho thuốc mê đến khi BN đạt độ mê thích hợp cho thủ/ phẫu thuật Mục đích: BN đạt độ mê + giảm đau + dãn cơ thích hợp, đặt các phương tiên hỗ trợ/ kiểm soát hô hấp Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn cơ, mặt nạ giúp thở, ống nội khí quản, mặt nạ thanh quản, máy thở Thực hiện: Cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ, loại trừ khí nitơ Tiêm giảm đau và thuốc an thần gây ngủ Thông khí hỗ trợ qua mặt nạ Dãn cơ Đặt nội khí quản, mặt nạ thanh quản Giai đoạn này BN dễ có những phản ứng bất thường à hạn chế tối đa những kích thích, nguy cơ Ổn định bệnh nhân và đặt tư thế: Chú ý các điểm tì đè Các ảnh hưởng của tư thế đến hô hấp, huyết động Các nguy cơ do tư thế mổ Duy trì mê: từ lúc BN đạt độ mê thích hợp đến khi ngưng cung cấp thuốc mê Mục đích: duy trì độ mê + giảm đau + dãn cơ trong thời gian phù hợp với yêu cầu thủ/ phẫu thuật và tình trạng BN Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn cơ có thời gian tác dụng phù hợp Hồi tỉnh: từ lúc ngưng thuốc mê đến khi BN tỉnh hoàn toàn Mục đích: BN hồi phục ý thức và các phản xạ một cách an toàn Phương tiện: giảm đau và cung cấp oxy phù hợp, theo dõi hết tác dụng của dãn cơ, giữ BN ở tư thế an toàn, phương tiện cấp cứu tim mạch hô hấp sẵn sàng Giai đoạn này cũng dễ có những tai biến khi hồi phục chưa hoàn toàn ý thức/ thuốc giảm đau/ dãn cơ, tai biến tim mạch hay nôn ói à cần theo dõi sát Sau mổ: BN ra khỏi phòng hồi tỉnh khi đủ các tiêu chuẩn an toàn BN xuất viện trong ngày? BN nặng phải lưu lại tại phòng hồi sức sau mổ GÂY MÊ: Các mức độ mê: theo Guedel và Gillespie Thời kỳ I - thời kỳ giảm đau: từ lúc bắt đầu gây mê đến khi BN mất ý thức Thời kỳ II – thời kỳ kích động: từ lúc BN mất ý thức nên không còn kiểm soát được các phản ứng, hô hấp không đều, còn phản xạ mi mắt, đồng tử nở lớn và phản xạ ánh sáng, còn phản xạ nuốt và đóng thanh môn, phản xạ nôn ói Không nên kích thích BN trong thời kỳ này sẽ gây phản ứng nguy hiểm Thời kỳ III – thời kỳ phẫu thuật: cuối thời kỳ kích động BN hô hấp đều đặn, mất phản xạ mi mắt, mất các phản xạ nuốt và ói. Nếu tiếp tục tăng nồng độ thuốc thì hô hấp yếu dần đến ngưng thở, đồng tử từ co nhỏ đến dãn to và không phản xạ ánh sáng, tiết nước mắt giảm dần. Thời kỳ này còn được chia thành 4 độ, tuỳ theo yêu cầu thực tế của phẫu thuật nặng nhẹ và mức độ co kéo của phẫu thuật mà điều chỉnh mức độ mê. Thời kỳ IV – thời kỳ ngộ độc: từ lúc BN ngưng thở tự nhiên đến khi truỵ tim mạch hoàn toàn và có thể dẫn đến tử vong nếu không hạ độ mê kịp thời. Gây mê hô hấp: Dùng thuốc mê thể khí/ thể lỏng bốc hơi, trộn lẫn với dưỡng khí, cung cấp cho bệnh nhân bằng mặt nạ kín/ mặt nạ thanh quản/ ống nội khí quản BN có thể tự thở/ hô hấp hỗ trợ/ hô hấp kiểm soát Có thể phối hợp thuốc giảm đau, dãn cơ đường tĩnh mạch tuỳ nhu cầu phẫu thuật và kiểu thở phù hợp Gây mê tĩnh mạch: Dùng thuốc mê tĩnh mạch tiêm/ truyền tĩnh mạch BN thở với dưỡng khí thông qua mặt nạ/ mặt nạ thanh quản/ ống nội khí quản bằng cách tự thở/ hô hấp hỗ trợ/ hô hấp kiểm soát Có thể phối hợp thuốc giảm đau, dãn cơ đường tĩnh mạch tuỳ nhu cầu phẫu thuật và kiểu thở phù hợp Gây mê phối hợp: Phối hợp thuốc mê thể khí và thuốc mê tĩnh mạch theo thời điểm thích hợp Có thể phối hợp thuốc giảm đau, dãn cơ đường tĩnh mạch tuỳ nhu cầu phẫu thuật và kiểu thở phù hợp Mục đích: tối ưu hoá tác dụng và thời gian tác dụng, giảm thiểu tác dụng phụ của các loại thuốc. GÂY TÊ: Gây tê ngoài da và niêm mạc: Chỉ tác dụng bề mặt mà không làm mất cảm giác sâu, nên khi đè ép, lôi kéo bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau Thuốc tê dưới dạng thoa hay xịt ngoài da, dạng gel hay xịt niêm mạc, thường nồng độ cao Gây tê tại chỗ, tê thấm: Tiêm thuốc tê dưới da và từng lớp vào vùng cần phẫu thuật Dễ thực hiện, tác dụng gây tê tốt mà không ức chế vận động, nhưng chỉ gây tê vùng tương đối nhỏ và nông Gây tê dây thần kinh/ đám rối thần kinh: Tiêm thuốc tê vào quanh dây thần kinh/ vào bao đám rối thần kinh, làm mất cảm giác vùng do thần kinh đó chi phối, thường kết hợp ức chế vận động. Nếu thần kinh hoặc đám rối nằm trong bao có thể luồn catheter để bơm thuốc tê lặp lại hoặc truyền liên tục giúp giảm đau sau mổ. Lát cắt ở khoang cánh tay: M: thần kinh giữa U: thần kinh trụ R: thần kinh quay MC: thần kinh cơ bì Vị trí tê: Thần kinh V, đám rối cổ, đám rối thần kinh cánh tay (các vị trí liên cơ bậc thang, trên đòn, dưới đòn, nách), thần kinh trụ (khuỷu tay), thần kinh quay (cổ tay), gốc ngón tay, thần kinh liên sườn, thần kinh toạ, thần kinh đùi, thần kinh chày Cách tìm dây thần kinh: Dị cảm khi đầu kim chạm dây thần kinh (hiện nay không khuyến cáo do dễ làm tổn thương dây thần kinh) Máy kích thích thần kinh: tìm đáp ứng vận động tương ứng dây thần kinh cần tìm Siêu âm Thuốc tê thường pha Epinephrine 1/200.000 để làm giảm độc tính và kéo dài thời gian tác dụng Gây tê tĩnh mạch vùng: Dùng thuốc tê tiêm vào tĩnh mạch chi trên hay dưới đã được garrot với áp lực lớn hơn huyết áp tâm thu. Tác dụng nhanh sau khi tiêm thuốc và hết tác dụng nhanh sau khi xả garrot. Tuy nhiên nguy cơ lượng lớn thuốc tê hoà vào máu toàn thân gây ngộ độc Gây tê trong xương: Garrot gốc chi và tê vào đầu dưới xương quay hay xương chày Gây tê tuỷ sống: Tiêm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện, thuốc tê hoà tan trong dịch não tuỷ và tác dụng lên các rễ thần kinh Để tránh làm tổn thương trực tiếp tuỷ sống, chọc dò tuỷ sống được thực hiện từ khoang L3-4 trở xuống Ức chế cảm giác + vận động Gây tê ngoài màng cứng: Bơm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng và tác dụng trên các rễ thần kinh trong vùng đó. Vùng cần gây tê có thể từ cổ đến xương cùng. Thường dùng lượng thuốc tê nhiều hơn tê tuỷ sống, nên nếu thủ thuật làm thủng màng cứng và bơm thuốc vào dưới màng cứng sẽ gây tê tuỷ sống toàn thể Ức chế cảm giác, không ức chế vận động Thuốc tê ngoài màng cứng và tê tuỷ sống có thể pha thêm giảm đau nhóm morphine không có chất bảo quản với liều nhỏ để tăng tác dụng và thời gian tác dụng của thuốc tê, nhưng cũng có thể gây suy hô hấp. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM: Dựa vào các yếu tố sau: Khả năng, kinh nghiệm của người gây mê và người phẫu thuật Thuốc và phương tiện kỹ thuật hiện có Tiền sử, cơ địa người bệnh Tình trạng người bệnh hiện tại Vùng mổ Tính chất cuộc mổ Thời gian dự kiến của cuộc mổ Tư thế bệnh nhân khi mổ Sự an toàn cho bệnh nhân KẾT LUẬN: Để lựa chọn và thực hiện các phương pháp vô cảm, người gây mê cần có kiến thức, khả năng từ cơ bản đến chuyên sâu để đảm bảo hiệu quả và sự an toàn cho bệnh nhân.