Bệnh cảnh não do gan

BEÄNH CAÛNH NAÕO DO GAN BS.cao cấp Nguyeãn Ñaêng SaûngTröôûng khoa Tieâu hoùa BV Thoáng nhaát NỘI DUNG 1.Định nghĩa. 2.Dịch tễ. 3.Sinh lý bệnh. 4.Lâm sàng, chẩn đoán. 5.Điều trị. ÑÒNH NGHÓA ° Beänh caûnh naõo do gan (BCNDG) - Goàm caùc trieäu chöùng taâm thaàn kinh - Xaõy ra ôû beänh nhaân coù beänh gan caáp, maïn tính - Khoâng coù roái loaïn thaàn kinh khaùc Peter Ferenci, Bockus GE 1995 ° Beänh caûnh naõo do gan ñöôïc xaùc ñònh - Khi roái loaïn thaàn kinh trung öông - Vì suy gan Andrei T.Blei, ACG, practice guidelines, 2001 ° Töø ñoàng nghóa - Beänh caûnh naõo heä thoáng cöûa - Hoân meâ gan DÒCH TEÃ HOÏC Khoaûng 98% BCNDG xaåy ra ôû beänh nhaân xô gan Neáu keå caû phaân nhoùm laâm saøng: 70% BCNDG 48% beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò 30 – 53% beänh nhaân noái cöûa chuû 24 – 39% beänh nhaân noái tónh maïch laùch thaän Peter Ferenci, Bockus GE, 1995 SINH LYÙ BEÄNH 1. Thuyeát ammoniac: -Ammoniac laø yeáu toá chính trong sinh lyù beänh BCNDG - Ñöôïc giaûi phoùng töø nhieàu moâ: Thaän, cô - Tìm thaáy cao nhaát ôû tónh maïch cöûa - Do chuyeån hoùa caùc chaát ñaïm - Nguoàn goác töø leân men ureâ cuûa vi khuaån ñaïi traøng vaø khöû amin cuûa glutamin ruoät non - NH3 bình thöôøng: 0,4 – 0,7 mg/L - Khoâng phaûi laø nguyeân nhaân duy nhaát Beänh caûnh naõo do gan SINH LYÙ BEÄNH 2. Thuyeát nhieàu yeáu toá phoái hôïp: Moät soá chaát chuyeån hoùa cuûa caùc acid amin - Mercaptan (daãn xuaát cuûa methionin) - Indol, skatol (daãn xuaát cuûa tryptophan) laø caùc chaát ñoäc sinh ra ôû oáng tieâu hoùa giöõ laïi ôû gan, chuyeån hoùa nhö NH3 Beänh caûnh naõo do gan SINH LYÙ BEÄNH 3. Caùc chaát daãn truyeàn thaàn kinh giao caûm giaû: - Ngoä ñoäc NH3 laøm taêng glutamin trong moâ thaàn kinh trung öông - Acid amin thôm vaø acid amin phaân nhaùnh caïnh tranh vôùi acid amin ñeå giaûm glutamin - Glutamin thaåm thaáu laøm taêng aùp löïc noäi soï Beänh caûnh naõo do gan SINH LYÙ BEÄNH 4. Thuyeát GABA (Gamma amino butyric acid) - Söï taêng toång hôïp GABA trong ruoät non laøm öùc cheá chuyeån hoaù thaàn kinh. - Söï baõo hoøa GABA gaây ra BCNDG. GABA gaén benzodiazepine deã bò ôû beänh nhaân xô gan. Flumazenil ñoái khaùng vôùi thuï theå benzodiazepin  coù taùc duïng ñieàu trò. Beänh caûnh naõo do gan BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG, CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN NHOÙM LAÂM SAØNG(1) Coá vaán cuûa Hoäi Tieâu hoùa theá giôùi: Beänh naõo caáp: daïng ñaëc hieäu nhaát tình traïng luù laãn caáp  hoân meâ suy gan buøng phaùt, xô gan lieân quan nhieàu ñeán yeáu toá thuùc ñaåy Beänh caûnh naõo do gan PHAÂN NHOÙM LAÂM SAØNG(2) Côn taùi phaùt Thay ñoåi tình traïng taâm thaàn Khoâng coù yeáu toá thuùc ñaåy Khieám khuyeát thaàn kinh Khoâng hoài phuïc hoaøn toaøn (beänh naõo gan dai daúng) PHAÂN NHOÙM LAÂM SAØNG(3) 3. Beänh naõo gan tieàm aån (Minimal hepatic encephalopathy) Roái loaïn thaàn kinh thoâng thöôøng nhaát Khoâng thöïc söï roõ raøng veà laâm saøng Baát thöôøng yù thöùc nheï Phaùt hieän baèng test taâm thaàn, sinh lyù thaàn kinh. The American J. of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975 PHAÂN ÑOÄ ôû beänh nhaân naõo roõ raøng, xô gan Tieâu chuaån West Haven: Thay ñoåi tình traïng tình traïng taâm thaàn - Giai ñoaïn 0 Khoâng coù thay ñoåi nhaân caùch, haønh vi Khoâng coù daáu hieäu roái loaïn tö the.á PHAÂN ÑỘ BNG(2) Giai ñoaïn 1 Maát yù thöùc khoâng ñaùng keå Khoaûng taäp trung ngaén laïi Pheùp tính coäng tröø bò aûnh höôûng Nguû nhieàu hôn, maát ngu, ñaûo loän giôø nguû Traïng thaùi phôûn phôø, traàm caûm Loaïn giữ thö theá -Giai ñoaïn 2 Thôø ô, maát ñònh höôùng Haønh vi khoâng thích hôïp Noùi laép, loaïn giöõ tö theá roõ raøng -Giai ñoaïn 3 Maát ñònh höôùng hoaøn toaøn Haønh vi kyø cuïc Traïng thaùi baùn ngaån ngô  ngaãn ngô Khoâng coù loaïn giöõ tö theá -Giai ñoaïn 4 Hoân meâ Andres T. Blei, Juan Coùrdoba Practice guidelines hepatic encephalopathy The American J. of Gastroenterology. 2001: 1965 – 1975 PHAÂN ÑOÄ Möùc ñoä maát nhaän thöùc theo thang ñieåm Glassgow Maét môû Ñaùp öùng vaän ñoäng Töï phaùt : 4 Tuaân theo ngoân leänh : 6 Theo leänh : 3 Khu truù kích thích ñau : 5 Voái kích thích ñau : 2 Kích thích ñau, gaáp : 3 Khoâng ñaùp öùng : 1 Kích thích ñau, duoãi : 2 Khoâng ñaùp öùng : 1 Ñaùp öùng lôøi noùi Ñònh höôùng : 5 Maát ñònh höôùng : 4 Töø ngöõ khoâng phuø hôïp : 3 AÂm thanh khoâng phuø hôïp : 2 Khoâng ñaùp öùng : 1 Coâng caùc ñieåm treân laïi : Ñieåm toát nhaát : 15 Ñieåm xaáu nhaát : 3 Beänh naõo naëng : döôùi 12 PHAÂN LOAÏI BEÄNH CAÛNH NAÕO DO GAN Peter Ferenci, Bockus GE 1995 CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT Chaån ñoaùn BCNDG laø chaån ñoaùn loaïi tröø CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT +Toån thöông noäi soï +Ñoäng kinh Chaán thöông +Beänh taâm thaàn kinh, traàm caûm Xuaát huyeát naõo Ñoät quî U naõo Nhieãm truøng: aùp xe naõo, vieâm maøng naõo + Chuyeån hoùa +Roái loaïn noäi tieát: Suy tuyeán giaùp Thieáu oxy moâ +Ngoä ñoäc Haï ñöôøng huyeát Röôïu Hoân meâ taêng ñöôøng huyeát Ngoä ñoäc thuoác Roái loaïn ñieän giaûi benzodiazepine Taêng NH3 khoâng coù beänh gan barbituric Hoäi chöùng Reye thuoác traàm caûm, salicylate XEÙT NGHIEÄM Xeùt nghieäm sinh hoùa gan Ñöôøng huyeát ALT, AST Ñieän giaûi (goàm caû Ca, P) Phosphatase kieàm Creatinine huyeát Bilirubine Ñoäc chaát thuoác Albumin Noàng ñoä röôïu trong maùu Thôøi gian prothrombin Khí maùu ñoäng maïch NH3 Caáy maùu, nöôùc tieåu, ñôøm Xeùt nghieäm sieâu vi gan Dòch coå tröôùng Beänh caûnh naõo do gan Trieäu chöùng B. gan, roái loaïn taâm thaàn kinh khoâng ñuû ñeå chaån ñoaùn. Beänh gan caáp, suy gan maïn tính yeáu toá caàn thieát ñeå chaån ñoaùn Lieân quan thöïc chaát BCNDG Roái loaïn chöùc naêng gan Beänh lyù tuaàn hoaøn gan taéc ngheõn, noái cöûa chuû NH3 maùu tónh maïch Coù theå höõu ích luùc ban ñaàu. Khoâng caàn thieát theo doõi kyõ NH3 Khoâng thay theá ñöôïc ñaùnh giaù taâm thaàn. Beänh caûnh naõo do gan ÑIEÀU TRÒ MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ Saên soùc hoã trô - Saên soùc ñaày ñuû caùc ñoái töông khaùc nhau vì tình traïng tinh thaàn, maát ñònh höôùng coù theå thay ñoåi nhanh choùng - Phoøng beänh gđ ñaàu cần caùc bieän phaùp ñaëc bieät - Giai ñoaïn naëng:å ñaët noäi khí quaûn - Dinh döôõng ñaày ñuû ôû giai ñoaïn taâm thaàn bò thay ñoåi. MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ 2. Phaùt hieän vaø loaïi boû yeáu toá thuùc ñaåy - Xuaát huyeát tieâu hoùa - Nhieãm truøng. - Roái loaïn nước ñieän giaûi, suy thaän - Benzodiazepin, thuoác nguû… - Taùo boùn - Cheá ñoä aên nhieàu ñaïm - Roái loaïn chöùc naêng gan caáp suy gan buøng phaùt huyeát khoái tónh maïch BCNGD sau phaåu thuaät cöûa chuû - Beänh naõo gan töï phaùt MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ 3. Giaûm haáp thuï nitô ôû ruoät - Laøm saïch ruoät, lactulose - Khaùng sinh 4. Ñaùnh giaù nhu caàu ñieàu trò daøi ngaøy Beänh nhaân xô gan deã coù nguy cô hoân meâ gan Caàn xem xeùt 3 yeáu toá: - Kieåm soaùt yeáu toá thuùc ñaåy - Khaû naêng taùi phaùt cao coù theå ôû beänh nhaân khoâng coù yeáu toá thuùc ñaåy chöùc naêng gan keùm (treû em, vieâm gan B, C) phaåu thuaät cöûa chuû - Gheùp gan . CHOÏN LÖÏA ÑIEÀU TRÒ 1.CHEÁ ÑOÄ ÑIEÀU TRÒ - Traùnh aên kieâng ñaïm keùo daøi - Löôïng protein toái ña: 1,2g/kg/ngaøy - Caàn haïn cheá protein trong giai ñoaïn caáp, sau ñoù taêng daàn - Haøm löôïng ñaïm thích hôïp seõ taùc ñoäng tích cöïc - Vì tyû leä dò hoùa ôû beänh nhaân xô gan taêng leân - Neân duøng protein töø rau quaû ,ø söõa giuùp axít hoùa ñaïi traøng - Boå sung keõm ñöôøng uoáng khi thieáu keõm Keõm laø enzym cuûa chu trình urea Thieáu keõm thuùc ñaåy BNG. Bieän phaùp * Beänh naõo gan caáp: Kieâng aên protein ngaøy ñaàu tieân * Beänh naõo gan maïn Thay theá ñaïm ñoäng vaät = ñaïm thöïc vaät BCAA dung naïp toát ôû bn khoâng dung naïp protein. Keõm acetate 220mg chia 2 laàn uoáng. Beänh caûnh naõo do gan Điều trị 2. GIAÛM NITÔ ÔÛ RUOÄT a.Laøm saïch ruoät - Laø phöông phaùp ñieàu trò chuaån - Đễ giảm chất độc ở ruột - Ñeå giaûm NH3 trong loøng ruoät - Giaûm vi khuaån ñaïi traøng - Giaûm NH3 trong maùu - Lactulose choïn haøng ñaàu - Thuït thaùo, röûa ruoät = manitol 1g/kg, 5 l - MgSO4 b.Duøng ñöôøng ñoâi khoâng haáp thu Vi khuaån phaân huûy lactulose  acid acetic, acid lactic Ñaïi traøng ñöôïc acid hoùa NH3 khueách taùn vaøo loøng ruoät Giaûm NH3 ôû tónh maïch cöûa Giaûm NH3 maùu, giaûm ureâ Taùc duïng phuï: tieâu chaûy * Bieän phaùp - BCNDG caáp: bơm qua sonde 45ml/giôø ñeán khi phaân meàm 2 -3 laàn/ngaøy (15 – 45 ml moãi 8 – 12 giôø) Thuït 300ml + 1 lít nöôùc - BNG maïn tính: Khoâng caàn duøng moãi giôø c. Khaùng sinh Laø giaûi phaùp thay theá lactulose - Neomycin khoâng haáp thu, 75% bn ñöôïc caûi thieän giaûm ammoniac do vi truøng ôû ñaïi traøng giaûm pH ñaïi traøng - Thuoác khaùc: Metronidazole, aminopenicillin, vancomycin,paravancomycin - Neomycin 2 – 4 g chia 4 laàn, 1 – 2 tuaàn khoâng duøng hôn 1 thaùng vì ñoäc cho thaän, thính löïc coù theå keát hôïp lactulose trong tröôøng hôïp naëng - Metronidazole: lieàu baét ñaàu 250mg x 2 laàn/ngaøy taùc duïng phuï: ñoäc thaàn kinh ôû beänh nhaân xô gan Beänh caûnh naõo do gan d. Thuoác ngöng keát ammoniac - Ornithine aspartate (Hepa – Mer z) cung caáp chaát neàn cho chu trình ureâ toång hôïp glutamine - Ngaøy ñaàu: truyeàn 8 oáng, 500mg/5ml Sau ñoù: 2 oáng/ ngaøy, 3 – 4 tuaàn. 3. Thuoác taùc duïng treân söï daãn truyeàn thaàn kinh - Flumazenil, bromocriptin coù taùc duïng ñieàu trò choïn loïc - Taùc duïng tröïc tieáp leân naõo Benzodiazepine noäi sinh, gaây öùc cheá thaàn kinh, gaén keát vôùi thuï theå GABA. - Flumazenil caûi thieän taâm thaàn 15% (560 bn) - Coù theå duøng cho bn nghi ngôø duøng benzodiazepine - Bromocriptin 30mg, 2 laàn/ngaøy Duøng cho tröôøng hôïp khoâng ñaùp öùng ñieàu trò khaùc. Andres T. Blei, Practice guidelines Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001: 1968 – 1975 C.PHAÂN LOAÏI ÑIEÀU TRÒ THEO YEÁU TOÁ ÑAËC HIEÄU 1. ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG ÑAËC HIEÄU - Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy - Theo doõi beänh tim maïch, hoâ haáp, chuyeån hoùa (haï ñöôøng huyeát, roái loaïn ñieän giaûi) - Nhieãm truøng, xuaát huyeát tieâu hoùa - Taêng aùp suaát noäi soï: Manitol 1g/kg Thiopental 250 – 500 mg t/m moãi 15 phuùt - Thuoác an thaàn, lôïi tieåu. 2. ÑIEÀU TRÒ ÑAËC HIEÄU Loaïi tröø, trung hoøa yeáu toá gaây trieäu chöùng . Khoâng coù nguyeân nhaân duy nhaát Xöû trí döïa vaøo caùc thuyeát khaùc nhau 1. Giaû thuyeát ammoniac Taêng ammoniac laøm roái loaïn chöùc naêng naõo. Ammoniac laø yeáu toá chính. Noàng ñoä cao nhaát ôû tónh maïch cöûa. a.Giaûm toång hôïp ammoniac - Laøm saïch ruoät vì 50% ammoniac sinh ra ôû ruoät do vi truøng + Thuït thaùo 1- 3 lít + 20% lactulose + Giaûm aên protein: nhòn aên ngaøy ñaàu, 60g/ngaøy Khoâng keát quaû Uoáng BCAA (Acid amin phaân nhaùnh) Benzoate Tieáp tuïc Truyeàn BCAA? Chuyeån hoùa chu trình ureâ Flumazenil ? Tieáp tuïc Lactulose , Neomycin Caûi thieän Ñieàu trò theo kinh nghieäm Khoâng Coù Bockus, Peter Ferenci, GE, 1995: 1988 – 2004 Ghep gan TOÙM TAÉT ÑIEÀU TRÒ 1.BEÄNH NAÕO GAN CAÁP A. NGUYEÂN TAÉC CHUNG - Hoân meâ saâu: ñaët noäi khí quaûn, sonde daï daøy - Haïn cheá thuoác an thaàn - Ñieàu trò yeáu toá thuùc ñaåy: quan trong nhaát B. BIEÄN PHAÙP ÑAËC HIEÄU 1. Dinh döôõng: - 24 -48 giôø ñaàu: nhòn aên truyeàn glucose  caûi thieän - sau ñoù nuoâi aên qua sonde löôïng ñaïm: 0,5g/kg/ngaøy, taêng daàn 1 – 1,5kg/ngaøy 2. Lactulose: thuït giöû, qua sonde, laëp laïi moãi giôø Neomycin coù theå thay lactulose 3. Flumazenil: cho beänh nhaân duøng benzodiazepine TOÙM TAÉT ÑIEÀU TRÒ 2. BEÄNH NAÕO GAN MAÏN TÍNH a. Loaïi tröø yeáu toá nguy cô. b. Dinh döôõng: ñaïm thöïc vaät, bô söõa. * BCAA ôû beänh nhaân khoâng dung naïp protein c. Lactulose. d. Khaùng sinh uống. e. Gheùp gan. TOÙM TAÉT ÑIEÀU TRÒ 3. BEÄNH NAÕO GAN TIEÀM AÅN Giaûm khaû naêng taäp trung, vaän ñoäng aûnh höôûng sinh hoaït haøng ngaøy - Cheá ñoä dinh döôõng phuø hôïp - BCAA - Lactulose - Khoâng neân duøng benzodiazepine Practice guidelines hepatic encephalopathy The American J of GE, 2001: 1965 – 1975 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------