Bệnh án tim mạch

BỆNH AN TIM MẠCHBS NGUYỄN THỊ KIM CHIHÀNH CHÁNHHọ tên : Trương Minh TuấnTuổi : 26Địa chỉ : Trảng bàng – Tây ninhNhập viện: 3/10/2009LÝ DO VÀO VIỆN Đau đầu nhiều Buồn ói Co giật vùng mặtBỆNH SỬSáng ngày nhập viện bệnh nhân đau đầu nhiều , buồn ói , co giật vùng mặt  Viện tim XN : INR 9.35 , TP 9% CT não : Máu tụ dưới màng cứng cấp tính bán cầu P, có choán chỗXử trí :Vitamin K 10mg 1A TMC  BV 115 TIỀN CĂNKhông có tiền căn chấn thương đầu hay động kinhĐược PT thay van tim cách 5 năm : Van 2 lá : Bicarbon 27 Van ĐMC : Bicarbon 31 Đặt vòng van 3 lá số 30TIỀN CĂNĐang điều trị với : Sintrom : ¼ v x 2 T2 , T4 , T6 , CN ¼ v T3 , T5 ,T7 Digoxin 0.25mg ½ v ASA 81mg 1vXn : INR (14/9/2009) 2.68 LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆNTổng trạng TB , tỉnh , không sốtĐau đầu nhiều , co giật mặtPhù (-) , TM cổ nổi (-) ,Cổ gượng (-) , không yếu liệt chiTim đều . Phổi không ranBụng mềm ,gan lách không toX/huyết rải rác dưới da (+)M : 110 L/p , HA :120/80 mmHgSpO2 : 95% ( FiO2 21%)CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN SA TIM : Dãn 4 buồng tim , kg h/khối , kgtràn dịch màng ng/tim,(LVDd 54mm , LA 45mm) , EF 58%Van 2 lá cơ học đúng vị trí , mở tốt , chênh áp ngang van 9.3/5.3mmHg Van ĐM chủ cơ học đúng vị trí , chênh áp ngang van 21/14mmHgHở trong van ¼ Hở van 3 lá 1,5/4 , PAPs 30mmHgCẬN LS LÚC NHẬP VIỆN CẬN LS LÚC NHẬP VIỆNCT não : 3/10CẬN LS LÚC NHẬP VIỆNXQ tim phổi : - Hai phế trường sáng không sang thương khu trú - bóng tim lớn CẬN LS LÚC NHẬP VIỆNCTM : BC : 15.8 K/uL (Neu 77,8%) , HC : 4.87 M/uL , TC : 287 K/uL ĐM : PT : 23.9 sec PT activity: 37% INR : 2.18 aPTT : 41sec SH : Glucose : 125mg% , BUN : 19,5mg% Cre : 0,66mg% ION đồ : : BTChức năng gan : BT CHẨN ĐOÁN Máu tụ dưới màng cứng bán cầu P do rối loạn đông máu bởi thuốc kháng đông / Thay van hai lá + van động mạch chủ cơ họcĐIỀU TRỊ BAN ĐẦUTruyền 4 UI huyết tương đông lạnhPerfalgan 1g TTMDIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10LS : Tỉnh , sinh hiệu ổn , đau đầu ,co giật vùng mặt không giảmCLS : PT : 23.9 s 16.6  15.6 s PT active : 37%  64%  71% INR : 2.18  1.37  1.26 aPTT : 41s  28.9s  28.1s DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10CT não : 3/10DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10ĐIỀU TRỊ Mannitol 20% 1chai x 3 TTM / 24h x Heparin : 2,500UI Bolus 10,000UI SE 500UI/h (XN TCK / 6h) Perfalgan 1g TTM Dihydan 0,1g : 2v x 3 Depakin 0.5g : 2v DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10LS : Động kinh cục bộ vùng mặt thường xuyên hơn , tiếp xúc chậm  1/2 người ( T ) Tim đều , phổi ran nổ SH ổnXN TCK / 4h CTM : BC 17. 4 (Neu 92.3%)DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10CT não : 6/10 DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10 ĐIỀU TRỊ: Thở máy xâm lấn ( 2 ngày ) Chỉnh liều Heparin / TCK Mannitol 20% x 2 chai TTM Bactapezon 1g x 3 TMC Zantac 50mg 1A x 2 TMC Dihydan , Deparkin , Rivotryl DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 13/10 - 26/10LS : Lâm sàng cải thiện , không yếu liệt chi . Hết co giật , tim phổi BT , SH ổnCLS : BC 11,0 PT : 13.6 sec PT active 91% INR : 1.06  2.25 aPTT : 32,6 sec DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 13/10 - 26/10CT não : 13/10 DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 13/10 - 23/10 ĐIỀU TRỊ : 13/10 chuyển khoa TMBDigoxin 0.25mg : ½ vDihydan 0.1g : 1v x 2 Sintrom 4mg : ¼ v ( INR ) DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 13/10 - 23/10CT não : 23/10XUẤT VIỆN 26/10TOA THUỐC :Digoxin 0.25mg : ½ vDihydan 0.1g : 1v x 2 Sintrom 4mg : ¼ v ( INR 2.05)THANKS FOR YOUR ATTENTION