Bài giảng: Bệnh lupus đỏ

PGS. TS. TrÇn HËu Khang BÖnh lupus ®áLupus erythematosus * Mục tiêu Chẩn đoán xác định và phân biệt được Lupus đỏ hình đĩa kinh diễn. Điều trị được Lupus đỏ hình đĩa kinh diễn. Nêu được các biểu hiện lâm sàng của Lupus đỏ hệ thống. Chẩn đoán xác định Lupus đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ. Nêu được các biểu hiện lâm sàng của Lupus đỏ hệ thống. Nêu được các thuốc điều trị Lupus đỏ hệ thống. * Đặt vắn đề Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của Lupus đỏ đã được ghi nhận từ thời Hippocrates nhưng mãi đến năm 1827 lần đầu tiên nhà da liễu Pháp Rayer mới mô tả chi tiết các triệu chứng của bệnh này. Một năm sau, Biett đặt tên cho bệnh là hồng ban ly tâm. Năm 1851 Cazenave mô tả các thương tổn giống lao da và đặt tên là Lupus. Sau đó nhiều tác giả khác đề cập những cái tên khác như: da mỡ xung huyết, hồng ban hạt, hồng ban teo da, … Năm 1872, Kaposi đã mô tả hai thể bệnh của Lupus đỏ: cấp tính và mạn tính. Sau đó William Osler đề cập đến các biến chứng nội tạng của Lupus đỏ hệ thống. * Trải qua nhiều thời kỳ, Lupus đỏ đã được gọi tên, phân loại với nhiều tên khác nhau như: Lupus đỏ mạn tính, cấp tính, bán cấp, Lupus đỏ hình đĩa, Lupus đỏ rải rác, Lupus đỏ hệ thống. Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, cơ chế bệnh sinh của Lupus đỏ đã được xác định một cách cơ bản. Dựa trên những nghiên cứu về căn sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, tiến triển bệnh, ngày nay người ta chia Lupus đỏ thành các thể chính: Lupus đỏ hình đĩa kinh diễn. Lupus đỏ hệ thống. * 2.1. C¨n sinh bÖnh häc: Cho tíi nay ng­êi ta vÉn ch­a hiÓu râ c¨n sinh bÖnh häc cña Lupus ®á h×nh ®Üa kinh diÔn. Tuy nhiªn nhiÒu yÕu tè cã liªn quan ®· ®­îc ®Ò cËp: Di truyÒn. ¸nh n¾ng mÆt trêi. NhiÔm trïng. Rèi lo¹n miÔn dÞch: §©y lµ yÕu tè ®­îc quan t©m nhÊt. Tuy nhiªn v× kh«ng t×m thÊy kh¸ng thÓ kh¸ng chuçi kÐp vµ chuçi ®¬n cña DNA, h¬n n÷a nång ®é bæ thÓ trong huyÕt thanh vÉn b×nh th­êng nªn ng­êi ta cho r»ng c¬ chÕ bÖnh sinh cña Lupus ®á h×nh ®Üa kinh diÔn vµ Lupt ®á hÖ thèng lµ kh¸c nhau. 2. Lupus ®á h×nh ®Üa kinh diÔn(Chronic Lupus Discoid Erythematosus - CDLE) * 2.2. TriÖu chøng l©m sµng: BÖnh biÓu hiÖn chØ ë da. C¸c triÖu chøng th­êng xuÊt hiÖn vµo mïa hÌ. Th­¬ng tæn hay gÆp ë vïng hë. Tuy nhiªn chóng cã thÓ gÆp ë bÊt kú vÞ trÝ nµo trong c¬ thÓ. D¸t ®á: Hay gÆp ë tr¸n, m¸, tai, ®Çu. C¸c d¸t ®á tiÕn triÓn lan réng ra xung quanh vµ h¬i næi cao h¬n mÆt da. Dµy sõng: B¾t ®Çu ë lç ch©n l«ng, khã bong. Teo da: ë vïng trung t©m c¸c d¸t ®á cã hiÖn t­îng teo da râ. Mét sè Ýt bÖnh nh©n cã c¸c th­¬ng tæn ë m«i, miÖng. C¸c th­¬ng tæn cã thÓ qu¸ s¶n, phï ®¹i (hypertrophic form). * 2.3. XÐt nghiÖm: Hµm l­îng bæ thÓ C3, C4 b×nh th­êng. Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n ©m tÝnh hoÆc ®«i khi d­¬ng tÝnh nhÑ. * 2.4. ChÈn ®o¸n: ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Th­êng lµ dÔ. Tuy nhiªn mét sè th­¬ng tæn kh«ng ®iÓn h×nh, cÇn ph¶i sinh thiÕt ®Ó x¸c ®Þnh chÈn ®o¸n. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi mét sè bÖnh sau: VÈy nÕn (Psoriasis). Viªm da mì (Seborrheic Dermatitis). Lupus lao (Lupus Valgaris). Ung th­ tÕ bµo ®¸y (Basal Cell Carcinoma). Dµy sõng do ¸nh n¾ng (Actinic Keratosis). * 2.5. §iÒu trÞ: T¹i chç: Sö dông ph­¬ng ph¸p sau ®©y: B«i c¸c mì Corticoid. Cã thÓ tiªm vµo th­¬ng tæn Triamcinolone Acetonide (pha lo·ng 3-4mg/ml). Ph­¬ng ph¸p nµy hiÖu qu¶ víi c¸c thÓ dai d¼ng m¶ng lín, ph× ®¹i. * Toµn th©n: Thuèc chèng sèt ret: Tèt nhÊ lµ dïng Hydroxychloroquine (Plaquenil): 200mg-400mg/ngµy trong 3-4 tuÇn. Sau ®ã gi¶m liÒu. Chó ý: CÇn kh¸m m¾t tr­íc vµ trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ ®Ó ®Ò phßng c¸c biÕn chøng cña thuèc. Mét sè thuèc kh¸c: Thalidomide, Dapsone, Azathioprine, Corticoid còng cã thÓ ®­îc sö dông. Phßng bÖnh: Tr¸nh t¸c ®éng cña ¸nh n¾ng b»ng c¸ch khi ra n¾ng ph¶i ®éi nãn mò réng vµnh vµ b«i c¸c kem chèng n¾ng. * 3. Lupus ®á hÖ thèng (Systemic Lupus Erythematosus: SLE) Lupus ®á hÖ thèng lµ mét trong nh÷ng bÖnh tù miÔn hay gÆp nhÊt cã biÓu hiÖn th­¬ng tæn ë nhiÒu c¬ quan nh­ da, khíp, h¹ch b¹ch huyÕt, gan, thËn, tim, phæi, … Tõ n¨m 1903 Osler ®· m« t¶ c¸c th­¬ng tæn néi t¹ng cña Lupus do hÖ thèng. N¨m 1948 Hangraves m« t¶ tÕ bµo LE (Lupus Erythematosus). N¨m 1958 Frious vµ céng sù x¸c ®Þnh kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n (ANA: Antinuclear Antibody) b»ng miÔn dÞch huúnh quang. * Di truyÒn: §©y lµ mét trong nh÷ng quan t©m ®Æc biÖt cña c¸c nhµ nghiªn cøu trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y. Ng­êi ta ®· x¸c ®Þnh ®­îc c¸c “gen” cã liªn quan ®Õn bÖnh, ®ã lµ HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DRw52, HLA-DQw1. 3.1. C¨n sinh bÖnh häc * Rèi lo¹n miÔn dÞch: Cã hiÖn t­îng mÊt c©n b»ng trong hÖ thèng miÔn dÞch ë c¸c bÖnh nh©n Lupus ®á hÖ thèng. C¸c lympho T kh«ng kiÓm so¸t ®­îc ho¹t ®éng cña c¸c lympho B. Do vËy khi c¬ thÓ bÞ nhiÔm trïng kinh diÔn hay c¸c yÕu tè ngo¹i lai t¸c ®éng (¸nh n¾ng, hãa chÊt, thuèc,…) c¸c tÕ bµo bÞ biÕn ®æi vµ trë thµnh “l¹” ®èi víi c¬ thÓ m×nh (hay cßn gäi lµ tù kh¸ng nguyªn). Lympho B kh«ng bÞ kiÓm so¸t sÏ t¨ng sinh ®Ó s¶n xuÊt mét l­îng lín c¸c tù kh¸ng thÓ chèng l¹i c¸c tù kh¸ng nguyªn ®ã. Tù kh¸ng thÓ kÕt hîp víi c¸c tù kh¸ng nguyªn t¹o thµnh phøc hîp miÔn dÞch l¾ng ®äng t¹i c¸c mao m¹ch, c¬ quan, tæ chøc cïng víi c¸c bæ thÓ g©y nªn c¸c hiÖn t­îng bÖnh lý. * Mét sè yÕu tè cã liªn quan tíi bÖnh: Giíi: BÖnh hay gÆp ë n÷ giíi, trÎ tuæi. Thuèc: Mét sè thuèc cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh gièng nh­ Lupus ®· ®­îc x¸c ®Þnh. §ã lµ Hydralazine, Procainamide, Isoniazid, Sulfonamides, Phenitoin, Penicillamine. C¸c thuèc tr¸nh thai còng cã vai trß trong viÖc khëi ®éng hay lµm bÖnh nÆng thªm. NhiÔm trïng: §Æc biÖt lµ c¸c nhiÔm trïng kinh diÔn. ¸nh n¾ng mÆt trêi. * D¸t ®á: §©y lµ th­¬ng tæn rÊt hay gÆp trong Lupus ®á hÖ thèng. §Çu tiªn c¸c d¸t ®á h×nh c¸nh b­ím ë hai m¸, mÆt. C¸c d¸t nµy h¬i phï, tån t¹i trong nhiÒu tuÇn nhiÒu th¸ng. Sau mét thêi gian bÖnh tiÕn triÓn nÆng h¬n c¸c th­¬ng tæn nµy xuÊt hiÖn thªm ë tay, ch©n hay bÊt kú mét vïng nµo trong c¬ thÓ. C¸c d¸t nµy rÊt nh¹y c¶m víi ¸nh n¾ng. Mét sè d¸t cã thÓ khái ®Ó l¹i vÕt th©m hay teo da. D¸t xuÊt huyÕt: Hay gÆp ë bµn tay, bµn ch©n. 3.2. TriÖu chøng l©m sµng 3.2.1. Th­¬ng tæn da vµ niªm m¹c * Bäng n­íc: HiÕm gÆp h¬n. LoÐt: ë c¸c ®Çu ngãn tay, ngãn ch©n do héi chøng Raynaud. Niªm m¹c: LoÐt miÖng, hÇu, häng, mòi, th­êng kh«ng ®au. Rông tãc; Cã thÓ rông th­a hay rông lan táa toµn bé. Tuy nhiªn tãc cã thÓ mäc l¹i khi lui bÖnh. * 3.2.2. Toµn th©n Sèt, mÖt mái, gÇy sót lµ nh÷ng biÓu hiÖn hay gÆp, ®Æc biÖt trong giai ®o¹n bÖnh tiÕn triÓn. * 3.2.3. Khíp ®©y lµ triÖu chøng hay gÆp nhÊt, cã thÓ ®Õn h¬n 90% bÖnh nh©n cã biÓu hiÖn viªm khíp, ®au khi cö ®éng, ®i l¹i. C¸c khíp hay bÞ viªm lµ khíp gèi, cæ tay, ngãn ch©n. C¸c ngãn tay cã thÓ biÕn d¹ng (cæ ngçng) gièng viªm ®a khíp d¹ng thÊp. * 3.2.4. Viªm c¬ GÆp kho¶ng 30%. C¸c c¬ bÞ yÕu do viªm, ®au Ýt. TriÖu chøng nµy håi phôc nhanh sau ®iÒu trÞ b»ng Corticoid. * 3.2.5. ThËn Th­¬ng tæn thËn gÆp kho¶ng 60% c¸c bÖnh nh©n Lupus ®á hÖ thèng. §©y lµ biÓu hiÖn nÆng vµ cã ý nghÜa ®Ó tiªn l­îng bÖnh. Theo Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) cã 5 møc ®é: §é 1: Kh«ng cã th­¬ng tæn (sinh thiÕt thËn b×nh th­êng) vµ kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng. §é 2: T¨ng sinh tÕ bµo vµ l¾ng ®äng phøc hîp miÔn dÞch ë thËn. Protein niÖu nhÑ. §¸p øng tèt víi Corticoid. §é 3: Viªm thËn Lupus t¨ng sinh tõng æ (focal proliferative lupus nephritis). Cã thÓ cã héi chøng thËn h­. §¸p øng tèt víi Corticoid liÒu cao. §é 4: Viªm thËn t¨ng sinh lan táa. §é 5: Ýt gÆp, rÊt nÆng, viªm thËn mµng, huyÕt ¸p cao. * 3.2.6. Tim m¹ch Cã thÓ cã viªm ngo¹i t©m m¹c (Pericarditis) cã trµn dÞch 25% bÖnh nh©n cã nhÞp nhanh. Tim to, suy tim x¬ v÷a m¹ch vµnh còng cã thÓ gÆp trong giai ®o¹n cuèi cña bÖnh. Viªm néi t©m m¹c (endocarditis) cÊp vµ b¸n cÊp do vi khuÈn cã thÓ phèi hîp víi th­¬ng tæn “van” tim do héi chøng Libman-Sacks. * 3.2.7. Phæi TriÖu chøng hay gÆp nhÊt lµ ®au ngùc do viªm mµng phæi. Cã thÓ cã trµn dÞch mµng phæi. Viªm phæi th©m nhiÔm do Lupus gÆp kho¶ng 10% bÖnh nh©n víi triÖu chøng khã thë. * 3.2.8. ThÇn kinh, tinh thÇn ® Cã thÓ cã rèi lo¹n ph­¬ng h­íng, tri gi¸c, trÝ nhí. ®«i khi cã ®au ®Çu d÷ déi, hoÆc cã ®éng kinh. Cã biÓu hiÖn cña rèi lo¹n vËn ®éng nh­ móa giËt, móa vên còng cã thÓ gÆp. C¸c triÖu chøng cña bÖnh t©m thÇn cã thÓ nÆng thªm trong tr­êng hîp dïng Corticoid liÒu cao kÐo dµi. * 3.2.9. Tiªu hãa N«n, buån n«n, ch¸n ¨n gÆp kho¶ng 20% bÖnh nh©n. §au bông Ýt gÆp nh­ng lµ mét triÖu chøng rÊt quan träng. Cã thÓ cã viªm gan, x¬ gan. * 3.2.10. H¹ch tiªu hãa H¹ch ngo¹i biªn to, ®Æc biÖt lµ giai ®o¹n bÖnh nÆng vµ ë trÎ em. H¹ch to cã thÓ phèi hîp víi gan, l¸ch to. * 3.2.11. HuyÕt häc ThiÕu m¸u huyÕt t¸n võa hoÆc nÆng lµ triÖu chøng rÊt hay gÆp trong Lupus ®á hÖ thèng. B¹ch cÇu gi¶m d­íi 4000, trong khi tiÓu cÇn d­íi 100.000 th­êng Ýt gÆp h¬n. Tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng cao. * 4. xÐt nghiÖm Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n: D­¬ng tÝnh 100% trong giai ®o¹n bÖnh ho¹t tÝnh. Tuy nhiªn kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu ®Ó chÈn ®o¸n lµ: kh¸ng thÓ kh¸ng DNA chuçi kÐp (ds. DNA antibody) vµ kh¸ng thÓ kh¸ng Smith (acidic nuclear protein). Bæ thÓ: C4, C3, C19 ®Òu gi¶m. TÕ bµo Hargrowes: D­¬ng tÝnh. C«ng thøc m¸u: Hång cÇu gi¶m < 3.500.000 B¹ch cÇu: < 4.000 TiÓu cÇu: < 100.000 * 5.1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh: Dùa vµo c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ xÐt nghiÖm. N¨m 1971 Héi Khíp häc Mü (ARA) ®Ò xuÊt tiªu chuÈn chÈn ®o¸n Lupus ®á hÖ thèng bao gåm 14 biÓu hiÖn quan träng cña bÖnh. Tuy nhiªn hÖ thèng tiªu chuÈn nµy cã mét sè nh­îc ®iÓm nªn n¨m 1982 ARA ®· ®iÒu chØnh l¹i cßn 11 biÓu hiÖn ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh: 5. ChÈn ®o¸n * Ban ®á ë m¸: Ph¼ng hoÆc næi cao trªn gß m¸. Ban d¹ng ®Üa: Th­¬ng tæn næi cao cã vÈy sõng b¸m ch¾c vµ nót sõng quanh nang l«ng. SÑo teo da cã thÓ xuÊt hiÖn ë th­¬ng tæn cò. C¶m øng ¸nh n¾ng: Ban ë da ph¶n øng kh«ng b×nh th­êng víi ¸nh s¸ng mÆt trêi. LoÐt miÖng: LoÐt miÖng, mòi, häng, th­êng kh«ng ®au. Viªm khíp: Viªm khíp kh«ng hñy ho¹i ë 2 hoÆc nhiÒu khíp, cã ®au, s­ng vµ tiÕt dÞch. * 6. Viªm mµng: Viªm mµng phæi: TiÒn sö cã ®au do viªm nµng phæi hay tiÕng cä mµng phæi, hoÆc trµn dÞch mµng phæi. HoÆc: Viªm mµng ngoµi tim: X¸c ®Þnh b»ng ®iÖn t©m ®å hoÆc tiÕng cä mµng tim, hoÆc trµn dÞch mµng tim. 7. BiÓu hiÖn thËn: Protein niÖu th­êng xuyªn cao h¬n 0,5g/ngµy hoÆc h¬n (+++) nÕu kh«ng ®Þnh l­îng ®­îc. HoÆc: CËn tÕ bµo, cã thÓ lµ hång cÇu, trô h¹t. * 8. BiÓu hiÖn thÇn kinh: §éng kinh: Trong ®iÒu kiÖn kh«ng cã sai lÇm vÒ dïng dïng thuèc hoÆc kh«ng cã rèi lo¹n chuyÓn hãa: U rª m¸u cao, mÊt c©n b»ng ®iÖn gi¶i. HoÆc: Lo¹n thÇn: Trong c¸c ®iÒu kiÖn t­¬ng tù nh­ ®éng kinh. 9. BiÓu hiÖn ë m¸u: ThiÕu m¸u tan m¸u cã t¨ng hång cÇu l­íi. HoÆc: Gi¶m b¹ch cÇu (< 4000/μl) trong 2 hoÆc nhiÒu lÇn. HoÆc Gi¶m lympho (< 1500/μl). HoÆc: Gi¶m tiÓu cÇu (< 100.000μl) khi kh«ng cã sai lÇm cña dïng thuèc. * 10. Rèi lo¹n miÔn dÞch: TÕ bµo LE d­¬ng tÝnh. HoÆc: Kh¸ng thÓ kh¸ng DNA nguyªn thñy víi nång ®é bÊt th­êng. HoÆc: Kh¸ng thÓ kh¸ng Smith d­¬ng tÝnh. HoÆc: Ph¶n øng huyÕt thanh d­¬ng tÝnh gi¶ víi giang mai. (D­¬ng tÝnh Ýt nhÊt 6 th¸ng vµ ®­îc kh¼ng ®Þnh bëi xo¾n khuÈn giang mai b»ng TPI hoÆc FTA-ABS. * 11. Kh¸ng thÓ kh¸ng nh©n: (ANA) ANA víi nång ®é bÊt th­êng trong kü thuËt miÔn dÞch huúnh quang hay mét xÐt nghiÖm t­¬ng d­¬ng cïng thêi ®iÓm vµ kh«ng dïng c¸c thuèc liªn quan víi héi chøng Lupus do thuèc. Mét ng­êi ®­îc coi lµ bÞ Lupus ®á hÖ thèng khi cã Ýt nhÊt 4 trong 11 biÓu hiÖn trªn riªng rÏ hay ®ång thêi trong mét qu·ng thêi gian quan s¸t. * 5.2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh sau ®©y: Viªm da do ¸nh n¾ng. Viªm b× c¬. Phong thÓ L. DÞ øng thuèc. Héi chøng Overlap hoÆc Mixed Connective Tissue Disease. BÖnh m¸u biÓu hiÖn ë da. * 6. ®iÒu trÞ T¹i chç: B«i thuèc cã Corticoid. * Toµn th©n: Corticoid: Lµ thuèc quan träng nhÊt. LiÒu l­îng tïy theo tõng giai ®o¹n vµ tiÕn triÓn bÖnh. LiÒu tÊn c«ng th­êng dïng lµ 2-3mg/kg/24 giê, khi triÖu chøng gi¶m th× b¾t ®Çu gi¶m liÒu. Th«ng th­êng kho¶ng 1-2 tuÇn gi¶m 10mg. C¸c thuèc øc chÕ miÔn dÞch kh¸c: Azathioprine, Cyclophosphamide, Cyclosporine. C¸c thuèc nµy cã thÓ phèi hîp víi Corticoid hoÆc dïng riªng tïy tiÕn triÓn cña bÖnh. §Ò phßng c¸c ®ît bÖnh t¸i ph¸t ho¹t tÝnh: Tr¸nh n¾ng: B«i c¸c lo¹i kem chèng n¾ng. §iÒu trÞ døt ®iÓm c¸c bÖnh nhiÔm trïng. Gi¸o dôc cho bÖnh nh©n biÕt c¸ch tù ch¨m sãc vµ gi÷ g×n søc kháe b»ng chÕ ®é ¨n uèng, lµm viÖc, nghØ ng¬i hîp lý. * H·y nªu c¸c triÖu chøng l©m sµng cña Lupus ®á h×nh ®Üa kinh diÔn. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt Lupus ®á h×nh ®Üa kinh diÔn víi c¸c bÖnh da kh¸c. Sinh bÖnh häc cña Lupus ®á hÖ thèng. Nªu c¸c triÖu chøng l©m sµng cña Lupus ®á hÖ thèng. H·y nªu c¸c tiªu chuÈn chÈn ®o¸n Lupus ®á hÖ thèng cña Héi Khíp häc Mü. H·y chÈn ®o¸n ph©n biÖt Lupus ®á hÖ thèng víi c¸c bÖnh da kh¸c. Nªu c¸c thuèc ®iÒu trÞ Lupus ®á hÖ thèng. BiÓu hiÖn cËn l©m sµng trong Lupus ®á hÖ thèng. C©u hái tr¾c nghiÖm